Фізикальне обстеження

Фізикальне обстеження (також Медичне обстеження, Клінічне обстеження англ. physical examination, medical examination, clinical examination; походить від лат. physician — лікар) — огляд пацієнта лікарем на наявність будь-яких можливих медичних ознак або симптомів захворювання. Це процес оцінки об'єктивних анатомічних знахідок шляхом використання різних методів. Отриману інформацію необхідно ретельно інтегрувати з історією та патофізіологією пацієнта. Цей процес є таким, коли і пацієнт, і лікар розуміють, що їхня взаємодія має діагностичний і терапевтичний характер. Ретельно проведене фізичне обстеження повинно дати 20% даних, необхідних для діагностики та лікування пацієнта.

Зазвичай він починається з вияснення анамнезу хвороби пацієнта, його життя до цього (анамнез життя — лат. anamnesis vitae) з подальшим оглядом із застосуванням лікарських методів (огляд, пальпація, перкусія, аускультація тощо) на основі виявлених скарг хворого. Це допомагає встановити діагноз та розробити план лікування. Виявлені дані заносяться до історії хвороби чи амбулаторної медичної картки. Є частиною комплексу медичної діагностики.

Здійснення адекватного фізикального обстеження хворого є надважливим у клінічній практиці та вимагає за сучасних умов уточнення алгоритму свого клінічного осмислення задля проведення успішної діагностики та вивчення динаміки перебігу хвороб. Стандартизація діагностичних програм забезпечує порозуміння між лікарями всього світу. У таких програмах послідовно визначено здійснення всіх діагностичних заходів. Нині діагностичні стандарти клінічної медицини не є догмою і динамічно вдосконалюються. Проте стандарти створені вже для конкретних хвороб. І тому за відсутності у пацієнта діагнозу лікарю завжди доводиться спочатку визначитись із клінічною ситуацією саме на основі аналізу фізикальних даних, використовуючи методологію клінічного мислення. І саме тут проявляється невиправдані дії з цілковитого перенесення напрямку в діагностиці тільки на отримані дані лабораторно-інструментального обстеження. У сучасній клінічній медицині наявна негативна і загрозлива тенденція віддалення «захищеного» стандартами й широкодоступною високоінформативною лабораторно-інструментальною діагностикою лікаря від хворого. Проте надати правильний напрямок здійсненню лабораторно-інструментальної діагностики і за потреби першочерговій медичній допомозі можливо тільки на підставі правильного клінічного мислення відносно клініко-анамнестичних даних і, перш за все, результатів фізикального обстеження. І велика вага його в щоденному динамічному вивченні особливостей перебігу хвороби у конкретного пацієнта. Зважаючи на все це, важливо уникати втрати безпосереднього контакту між лікарем і хворим.

Телемедицина надає можливість швидко та якісно провести консультацію з потрібними для конкретного клінічного випадку вузькоспеціалізованими спеціалістами, коли вони знаходяться на віддаленні. Проте під час проведення такого телемедичного консиліуму віддалений консультант повністю залежить від наданої лікуючим лікарем інформації про хворого. Через недооцінку лікарем-клініцистом клініко-анамнестичних даних і невправне фізикальне обстеження хворого будуть знецінені здобутки та переваги науково-технічного поступу. Надати правильний напрямок здійсненню лабораторно-інструментальної діагностики і, за потреби, визначити першочергову медичну допомогу можна тільки на підставі аналізу клініко-анамнестичних даних і результатів проведення фізикального дослідження. Досягнення високої якості діагностики за умови великої кількості даних сучасних лабораторно-інструментальних методів припустиме тільки при неухильному виконанні настанови: «Якнайближче до хворої людини!». Ще одним тезисом фізикального обстеження став: «Ніде так швидко не виявляється талант Лікаря та ступінь його освіти, як у способі обстеження хворих».

На етапах надання первинної, спеціалізованої (вторинної) й високоспеціалізованої (третинної) медичної допомоги фізикальне обстеження має певні відмінності та різну вагу значущості.

Історія розвитку фізикального обстеження

Пальпація

Пальпацію пульсових хвиль згадував ще Гіппократ, тоді як для дослідження внутрішніх органів вона набула значення пізніше внаслідок праць Р. Лаеннека, Й. Шкоди, В. Образцова і М. Стражеско. Професор Образцов зробив великий внесок у розробку методології фізикального обстеження. Декілька видань його фундаментальної монографії «К физическому исследованию желудочно-кишечного канала и сердца» було здійснено до 1915 року. Запропонована ним методологічна система фізикального обстеження — глибокої ковзної методичної пальпації органів черевної порожнини надала можливість не тільки визначати анатомічне та топографічне співвідношення органів, але й, за вправного володіння навичками пальпації, перкусії та аускультації, з'ясувати органні властивості: як от під час обстеження товстої кишки — діаметр, властивості стінок і вміст її.

Перкусія

Метод перкусії у 1761 року розробив і першим застосував як метод фізикального дослідження хворих віденський лікар Леопольд Ауенбруггер, який запровадив безпосередню перкусію, виконуючи її шляхом вистукування грудної клітки пучками пальців, складених у формі піраміди. Клініцисти того часу з недовірою поставились до винаходу Ауенбруггера. Доповнивши своїми примітками про перкусію при захворюваннях серця та аорти, підготованими впродовж 20 років практики, цей метод популяризував французький клініцист, лейб-медик^[de] Наполеона Бонапарта Жан-Ніколя Корвізар, який 1808 року переклав працю Ауенбруггера французькою мовою. Сам він застосовував перкусію для розпізнавання захворювань серця, легень та для діагностики аневризми аорти. Лише завдяки йому важливе відкриття Ауенбруггера було врятовано, а метод перкусії почав здобувати визнання у медичних школах. Загалом нині розрізняють такі способи перкусії.

• Безпосередня перкусія за Л. Ауенбруггером; за українським терапевтом, академіком Ф. Г. Яновським; за одним із засновників київської терапевтичної школи, професором В. П. Образцовим.
• Посередня перкусія, яка здійснюється за допомогою плесиметра й молоточка або перкусією пальцем по пальцю (за Піорі П. А., 1827; Сокольським Г. І., 1835), і порогова перкусія за Й. Плешем.

Особливістю перкусії, розробленої Образцовим, є те, що її активно проводять обидві руки. Вказівний палець правої руки до нанесення удару затримується на середньому пальці цієї руки та, злітаючи з нього, наносить акцентований перкуторний удар, а лівою рукою готується перкуторне поле й спричинює тиском згасні коливання звуків кісток, оптимізує товщу перкутованих стінок грудної та черевної порожнин.

Зазвичай, перкусія проводиться стосовно властивостей серця, легень, органів живота, меншою мірою стосовно інших органів. Зокрема симптом Балланса оцінює зміну перкуторного звуку над лівою частиною черевної порожнини під час кровотечі з розірваної селезінки. При перкусії серця виявляється відносна та абсолютна тупість серця, що дозволяє судити про межи цього органа.

Аускультація

Аускультація дитини педіатричним фонендоскопом

Відомо, що в деяких випадках лікарі у стародавні часи вислуховували роботу серця безпосередньо вухом. Рене Лаеннек винайшов і запровадив у практику стетоскоп, розробив методику аускультації. Спочатку він назвав свій інструмент «циліндром», проте скоро перейменував його на «стетоскоп» — «оглядач грудей». У 1819 році вийшла його робота «Про опосередковану аускультацію, або розпізнавання хвороб легень і серця, засноване на новому методі дослідження».

Фізикальне обстеження органів і систем

Фізикальне обстеження органів кровообігу

Включає вияснення анамнезу, огляд ділянки серця, пальпацію верхівкового поштовху, перкусію меж відносної та абсолютної серцевої тупості, аускультацію серця та судин.

Анамнез показує при патології серцево-судинної діяльності наявність болю в грудях, перебоїв серцевого ритму, задишки, кашлю, кровохаркання, серцебиття, периферичних набряків, болю та відчуття важкості у правому підребер'ї.

• Однією з найчастіших скарг при ураженнях серця є біль, який може бути пов'язаний з ураженням вінцевих артерій, ендокарда, міокарда, перикарда. Деталізується біль в грудній клітці за локалізацією, іррадіацією, характером, тривалістю, періодичністю, інтенсивністю, з якими факторами пов'язано виникнення та чим знімається.
• Перебої серцевого ритму виникають у вигляді відчуття завмирання роботи серця, супроводжуються страхом. Серцебиття — суб‘єктивне відчуття пацієнтом скорочень серця. Треба вияснити, чи виникає воно в спокої чи при фізичному навантаженні; відчувається постійно чи періодично; чи супроводжується головним болем, загрудинним болем, задишкою, тощо.
• Задишка — ознака лівошлуночкової серцевої недостатності, має інспіраторний характер. Проявляється відчуттям нестачі повітря, виникає при фізичному навантаженні та періодично. Ядуха — крайній ступінь задишки, пароксизм її. Причини її — раптове порушення ритму, гіпертензивний криз, декомпенсація вад серця, міокардит, кардіоміопатія.
• Кашель при цьому має за причину лівошлуночкову недостатність через тривалий застій крові в легенях, набухання слизової оболонки бронхів та подразнення кашлевих рецепторів. Характерно підсилення або поява його в горизонтальному положенні хворого, в якому підсилюється притік крові до правих відділів серця, через що виникає переповнення малого кола кровообігу.
• При огляді іноді виявляють: обличчя Корвізара (блідожовтяничного відтінку, набрякле, з потускнілим поглядом, напіввідкритим ротом), яке характерне для декомпенсації хронічної серцевої недостатності; «мітральний метелик» (ціанотичний рум'янець щік, ціаноз губ, кінчика та спинки носа, вух), який спостерігається при мітральному стенозі; при лівошлуночковій недостатності ортопное — напівсидяче положення з опущеними до низу ногами; при ексудативному перикардиті — положення з нахилом тулуба вперед; загальну блідість шкіри через аортальні вади серця з ознаками серцевої недостатності, інфекційний ендокардит, колапс; субіктеричність/іктеричність при правошлуночковій недостатності; блідість та іктеричність (відтінок «кави з молоком») при інфекційному ендокардиті. Набухання шийних вен свідчить про підвищення тиску у правому передсерді, що є ознакою підвищення тиску у великому колі кровообігу. Виражена пульсація периферичних артерій (сонних, підключичних, плечових, променевих, скроневих) виявляється при недостатності аортального клапану.
• Набряки, які свідчать про серцеву недостатність, є симетричними на кінцівках, шкіра при цьому є холодною і щільною на дотик, з'являються у 2-й половині дня, мають висхідний характер.

Пальпація ділянки серця: верхівковий поштовх локалізується у V міжребір'ї на 1-1,5 см до середини від linea mediaclavicularis sinistra (ліва серединноключична лінія). Зміщення серцевого поштовху ліворуч й, іноді, донизу, відбувається при гіпертрофії та розширенні лівого шлуночка серця, рідше правого. Верхівковий поштовх у нормі площею 2 см², висота його 5-7 мм. Розлитий серцевий поштовх буває при пухлинах заднього середостіння, ателектазі, високому стоянні купола діафрагми через асцит, метеоризм; розширенні одного або кількох відділів серця. Обмежений серцевий поштовх свідчить про емфізему легень, низьке стояння діафрагми, ексудативний перикардит, гідро- і пневмоперикард. Високий серцевий поштовх свідчить про пухлини заднього середостіння, ателектаз, високе стояння купола діафрагми через асцит або метеоризм, розширення лівого шлуночка. Низький серцевий поштовх спостерігається через емфізему легень, низьке стояння діафрагми внаслідок ексудативного перикардиту, гідро- та пневмоперикардиту.

У нормі пульс відчувається однаковим на обох руках. Якщо є його неоднаковість, то це може бути в результаті:

• аномалії ходу променевої артерії на одній руці;
• вдавлення рубцем, збільшеними лімфатичними вузлами, пухлиною, запальним інфільтратом;
• запально-інфільтративних процесів в артеріальній стінці;
• гіпертрофії лівого передсердя при мітральному стенозі;
• аневризми грудного відділу аорти;
• тромбів та емболів сонних та підключичних артерій;
• накопичення значної кількості рідини або повітря у плевральній порожнині.

Деякі зміни пульсу виявляються при спеціальних маневрах, як-то при перевірці симптому Адсона.

Аускультація серця проводиться в горизонтальному та вертикальному положенні обстежуваної особи, на висоті видиху. За необхідності здійснюється після фізичного навантаження. Звукові феномени роботи клапанів серця вислуховуються в порядку зменшення частоти їхнього ураження. Послідовність аускультації серця:

• І точка — верхівка серця (мітральний клапан)
• ІІ точка — у ІІ міжребер'ї праворуч від груднини (аортальний клапан)
• ІІІ точка — у ІІ міжребер'ї ліворуч від грудини (клапан стовбура легеневої артерії)
• IV точка — біля основи мечоподібного відростка груднини (тристулковий клапан)
• V точка — ІІІ міжребер'я ліворуч біля груднини (додаткова точка вислуховування аортального клапана)

Компоненти І аускультативного тону:

1. клапанний — через коливання стулок атріовентрікулярних клапанів у фазі ізометричного скорочення шлуночків серця
2. м'язовий — через коливання міокарда шлуночків серця під час ізометричного напруження
3. судинний — через коливання початкових відділів аорти та легеневого стовбура під час розтягування їх кров'ю у період вигнання
4. передсердний — через коливання під час скорочення передсердь

Компоненти ІІ аускультативного тону:

1. клапанний — через коливання напівмісяцевих стулок клапана аорти та легеневого стовбура під час їхнього захлопування на початку діастоли
2. судинний — через коливання стінок аорти та легеневого стовбура

Компоненти II аускультативного тону:

1. клапанний — через коливання півмісяцевих стулок клапана аорти та легеневого стовбура під час захлопування їх на початку діастоли
2. судинний — через коливання стінок аорти та легеневого стовбура

ІІІ тон виникає через коливання шлуночків під час їхнього швидкого пасивного наповнення кров'ю з пересердь на початку діастоли. Вислуховується через 0,15 с опісля ІІ тону.

IV тон виникає перед І тоном наприкінці діастоли шлуночків, пов'язаний з їхнім швидким наповненням за рахунок скорочення передсердь.

Причини аускультативних змін тонів:

• зменшення скоротливої здатності шлуночків
• зміна фізичних властивостей клапанів
• збільшення висоти тиску в аорті або легеневому стовбурі
• збільшення інтервалів між окремими компонентами тонів
• зміни провідної системи (грудна клітка, легені)
• зміни органів, які прилягають до серця

Екстракардіальні (позасерцеві) причини аускультативного послаблення обох тонів:

• Ожиріння
• Набряк стінки грудної клітки
• Емфізема легень
• Підшкірна емфізема в ділянці серця
• Лівобічний ексудативний плеврит
• Масивна кровотеча
• Шок
• Колапс

Серцеві (кардіальні) причини послаблення обох тонів:

• Міокардит
• Інфаркт міокарда
• Кардіоміопатія
• Гідроперікард
• Кардіосклероз

Позасерцеві (екстракардіальні) причини посилення обох серцевих тонів:

• Тонка грудна клітка
• Зморщування країв легень
• Ущільнення країв легень
• Високе стояння діафрагми
• Нахил тулуба уперед
• Велика каверна у легені
• Пухлина заднього середостіння

Серцеві причини посилення обох тонів:

• Фізичне навантаження
• Гіпотиреоїдизм
• Збудливий тип нервової системи

Причини послаблення І тону:

• Недостатність двостулкового клапана
• Недостатність тристулкового клапана
• Недостатність клапана легеневої артерії
• Недостатність клапана аорти
• Стеноз аорти

Причини посилення І тону, характеристика змін:

• Мітральний стеноз — підсилений, «хлопаючий», коротший ніж у нормі
• Повна атріовентрікулярна блокада
• Тахікардія
• Ранні шлуночкові екстрасистоли
• Миготлива аритмія

Тони можуть змінюватися за тембром. Ляскаючий І тон вислуховується при мітральному стенозі. Металевий відтінок аускультується при виразному атеросклерозі аорти.

Тони можуть роздвоюватися, тоді під час аускультації серця замість одного тону вислуховують два коротких, які швидко виникають один за одним. Роздвоєння тонів зумовлене несинхронним виникненням окремих компонентів серцевих тонів у правій і лівій половинах серця — неодночасне закриття атріовентрікулярних клапанів спричинює роздвоєння І тону, тоді як неодночасне закриття півмісяцевих клапанів — роздвоєння ІІ тону.

Патологічне роздвоєння І тону відбувається при неодночасному скороченні обох шлуночків при блокаді однієї з ніжок пучка Гіса. Патологічне роздвоєння II тону відбувається при запізнілому замиканні клапанів легеневої артерії, через підвищення тиску малого кола кровообігу при мітральному стенозі, емфіземі легень, а також при відставанні змикання аортального клапана у пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Патологічне роздвоєння й розщеплення II тону на відміну від фізіологічного постійне й зберігається під час вдиху й видиху. Розщеплення тонів — обидві частини розділені занадто коротким інтервалом і не вислуховуються як два самостійні тони.

Існує ритм перепілки — І тон, ІІ тон і ляскіт відкриття мітрального клапану формують тричленний ритм, який аускультується на верхівці серця та має великій сенс для діагностики вади мітрального клапану.

Іноді виникає ритм галопу, при якому звук тричленного ритму серця нагадує тричленний звук бігу коня галопом. Свідчить про тяжке порушення роботи міокарда. Ритм галопу може бути пресистолічним чи протодіастолічним. Причинами виникнення ритму галопу є:

• інфаркт міокарду
• дифузний міокардит
• дилятаційна кардіоміопатія
• серцева недостатність
• токсичне ураження міокарду

Шуми серця — звукові явища, які можуть вислуховуватися крім тонів під час аускультації серця. Виникнення внутрішньосерцевих шумів пояснюється фізичними закономірностями течії крові в еластичних трубках. Головним механізмом виникнення їх є турбулентний рух крові. Систолічний шум вислуховується під час короткої паузи, між І і ІІ тонами, співпадає з верхівковим поштовхом і пульсом сонної артерії, виникає у випадках, коли під час систоли кров переміщується з одного відділу серця в інший, або з серця у великі судини, зустрічаючи на своєму шляху звуження. Цей шум вислуховується при:

• недостатності двостулкового клапану
• недостатності тристулкового клапану
• стенозі гирла аорти
• стенозі гирла легеневої артерії

Діастолічний шум вислуховується під час тривалої паузи між ІІ і І тонами. Розрізняють 4 варіанти його:

1. протодіастолічний (виникає безпосередньо після ІІ тону, з початком діастоли);
2. мезодіастолічний (аускультується в середині діастоли);
3. пресистолічний (аускультується наприкінці діастоли, перед І тоном);
4. голодіастолічний (триває всю діастолу);

Виявляється при:

• звуженні лівого атріовентрикулярного отвору при мітральному стенозі;
• звуженні правого атріовентрікулярного отвору;
• недостатності клапанів аорти;
• недостатності клапанів легеневої артерії

На гучність і силу шумів впливає низка серцевих і позасерцевих факторів:

• ступінь розширення чи звуження отвору;
• швидкість кровотоку;
• стан судин і тканини, які оточують серце (атеросклероз, еластичність судин, емфізема легень значно знижує гучність шуму, тоді як ущільнення легень — підвищує гучність)

Точками найкращої аускультації шумів є місця їх утворення:

• систолічний шум при недостатності двостулкового клапану і діастолічний шум при мітральному стенозі найкраще вислуховується на верхівці серця;
• систолічний шум при недостатності тристулкового клапана і діастолічний шум при стенозі правого атріовентрикулярного

отвору найкраще вислуховується — в ділянці прикріплення мечоподібного відростку до грудини

• систолічний шум при звуженні отвору аорти і діастолічний шум при недостатності клапанів аорти найкраще чутно у ІІ міжребер'ї праворуч біля краю грудини
• систолічний шум при звуженні отвору легеневої артерії і діастолічний шум при недостатності клапану легеневої артерії найліпше чутно в ІІ міжребер'ї ліворуч біля краю грудини.

Положення тіла, в якому краще вислуховуються шуми, відповідає принципу збільшення течії крові: систолічні шуми — в горизонтальному положенні, діастолічні шуми — у вертикальному.

За інтенсивністю шуми поділяються на:

• затихаючі
• наростаючі

Тільки пресистолічний шум при мітральному стенозі є наростаючим, решта — затихаючі.

Функціональні шуми виникають у серці, проте не спричинені ураженнями клапанного апарата серця. Причинами їхнього виникнення є зменшення в'язкості крові та збільшення швидкості кровотоку. Їхні властивості:

• більшою мірою систолічні
• краще аускультуються на легеневій артерії, верхівці серця
• нікуди не проводяться
• можуть змінитися після фізичного навантаження, положення тіла, фаз дихання
• не мають інших об'єктивних ознак вад серця
• не супроводжуються котячим муркотінням
• за своєю тривалістю короткі, за характером м'які.

Позасерцеві шуми поділяються на плевроперикардіальний і шум тертя перикарду.

Перший — це шум, який виникає за наявності сухого запалення прилеглих до серця відділів плеври. Він пов'язаний з актом дихання, посилюється під час глибокого вдиху, аускультується краще поблизу лівого краю серцевої відносної тупості під час діастоли і систоли. За характером може бути грубим чи ніжнім, нагадує хруст снігу. Цей шум нікуди не проводиться. Посилюється при нахилі тулубу вперед, під час натискування фонендоскопом на передню грудну стінку.

Шум тертя перикарду формується під час розвитку запалення у ньому, через що листки перикарда стають шорсткими, нерівними внаслідок відкладанням на них фібрину.

Див. також

• Анамнез
• Неврологічне обстеження

Примітки

1. Академік Феофіл Гаврилович Яновський проголосив цей наріжний постулат клінічної медицини, головуючи на 1-му Українському з'їзді терапевтів у 1926 році в Харкові
2. Він був проголошений засновником Київської школи внутрішньої медицини професором Федіром Степановичем Цицуріним у «Маніфесті медицини, що вступила в природничо-наукову епоху своєї історії» в 1845 році, промові, присвяченій щойно заснованій ним у стінах Київського Університету Cв. Володимира кафедри внутрішньої медицини

Джерела

• Внутрішня медицина: терапія: підручник / Н. М. Середюк, О. С. Стасишин, І. П. Вакалюк [та ін.]. — 4-те вид., виправлене. — К. : Медицина, 2013. — 686 с. ISBN 978-617-505-249-5
• М. І. Дземан ФІЗИКАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ В СЬОГОДЕННІ КЛІНІЧНОЇ МЕДИЦИНИ ПЛ, том 7, № 2, 2018. С. 52-59
• Єпішін А. В., Андрейчин С. М., Бугай Б. Г. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими. Укрмедкнига. 2020. 768 С. ISBN 978-966-673-264-7
• Методи діагностики в клініці внутрішньої медицини: навчальний посібник / А. С. Свінціцький. Всеукраїнське спеціалізоване видавництво «Медицина». 2019. — 1008 С. ISBN 978-617-505-768-1
• Campbell, Earl W.; Lynn, Christopher K., Walker, H. Kenneth; Hall, W. Dallas; Hurst, J. Willis (eds.), «The Physical Examination», Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (3rd ed.), Butterworths, 1990. ISBN 978-0-409-90077-4, PMID 21250202 [1] (англ.)
• Gordon PR, Senf J (May 1999). «Is the annual complete physical examination necessary?». Arch. Intern. Med. 159 (9): 909–10. doi:10.1001/archinte.159.9.909. PMID 10326933 (англ.)

Посилання

• Основні методи обстеження серцево-судинної системи [2]
• Найпоширеніші помилки під час фізикального обстеження. [3] (англ.)

Не плутати з Медичний огляд.