www.wikidata.uk-ua.nina.az

Аналіз першопричин АПП або аналіз кореневих причин аналіз основних причин англ Root Cause Analysis це метод вирішення пр

Аналіз першопричин

Аналіз першопричин (АПП) або аналіз кореневих причин, аналіз основних причин (англ. Root Cause Analysis) — це метод вирішення проблеми, що використовується для ідентифікації основних причин поломок чи проблем. Фактор, визнаний основною причиною, у разі його усунення з послідовності «проблема-несправність» попереджає виникнення підсумкової небажаної події. На противагу, неосновні фактори мають вплив на проблему, але їх усунення, хоч і дає переваги у підсумку, не дає гарантії попередження виникнення проблеми.

Приклад ред.

Для прикладу уявіть розслідування щодо верстату, який зупинився через перевантаження та згоряння запобіжника. Розслідування показало, що машина була перевантажена через недостатньо змащений підшипник. Розслідування було продовжене і виявило, що помпа змащувального механізму не працювала достатньо продуктивно, що спричинило нестачу змащувального матеріалу. Дослідження помпи показало, що вона має зношений штифт. Дослідження зношення штифту показало відсутність механізму, що перешкоджав би попаданню часток металу в помпу. Через що вони потрапляли у помпу і пошкоджували її. Основна причина проблеми у тому, що металеві частки могли пошкоджувати систему змащування. Усунення цієї проблеми дає змогу запобігти виникненню ланцюга подальших проблем. Порівняйте це з дослідженням, яке не виявило основної проблеми: заміна запобіжника, підшипника чи змащувальної помпи дало б змогу відновити роботу машини на деякий час, але при цьому ризик повторного виникнення проблеми залишився б, доки основна причина не була усунена.

Для іншого прикладу уявімо ділянку дороги, на якій утворилось декілька відчутних нерівностей. Обстеження виявило просідання дорожнього покриття. Подальше обстеження виявило вимивання ґрунту ґрунтовими водами. Далі було з'ясовано, що течію ґрунтових вод було перенаправлено на етапі будівництва дороги, а згодом почалось зведення будинку поруч з дорогою. З'ясувалось, що під час прокладання інженерних мереж для будинку, було пошкоджено і у подальшому не було відновлено ізоляційні матеріали, що обмежували течію ґрунтових вод. Отже, основна причина — у порушенні технологій будівництва, відсутності координації між різними будівельними бригадами. Усунення першопричин в даному випадку — не лише відновлення ізоляційних матеріалів ділянки дороги, але і роз'яснювальна робота з будівельниками, можливо і внесення змін до порядку роботи, яке дозволить уникнути подібних проблем у майбутньому. Простий же шлях — наприклад, перекладання верхнього шару асфальтового покриття на конкретній проблемній ділянці дороги — вирішив би проблему лише тимчасово.

Історія ред.

Після введення аналізу Кепнера-Трего, який застосовувався в дуже складній сфері розробки, виробництва і запуску ракет, аналіз першопричин виник у 1950-х роках як офіційне дослідження, що проводилось Національним управлінням з аеронавтики і дослідження космічного простору (NASA) в Сполучених Штатах. Нові методи аналізу проблем, розроблених NASA, включали високорівневу практику оцінки під назвою MORT (Management oversight and risk tree, схема управління наглядом і деревами ризику). MORT відрізнялася від АПП тим, що поділяла причини за класами, що давало змогу звести їх за класами причин у короткий список.

Вони включали виробничу практику, процедури, управління, втому, брак часу і деякі інші.

Наприклад: повітряна катастрофа сталася в результаті несприятливих погодних умов, посилених тиском часу; проблема зі спостереженням погодних умов та відповідних застережень може вказувати на проблему управління або навчання; неналежна увага до погодних умов може вказувати на неправильність практик роботи. Оскільки деякі заходи (методи) можуть ефективно усунути корінні причини проблеми, аналіз першопричин є ітераційним процесом і інструментом безперервного вдосконалення.

Використання ред.

Аналіз першопричин застосовується для методичного виявлення і усунення корінних причин подій, а не просто усунення результуючих симптомів. Фокусування на корекції першопричини має на меті повністю запобігати повторенню проблем. З іншого боку, RCFA (Аналіз першопричин збоїв) визнає, що повне запобігання рецидиву лише одним коригувальним втручанням не завжди можливе.

Аналіз першопричин зазвичай використовується як реактивний спосіб ідентифікації причин події (подій), виявлення проблем та їх вирішення. Аналіз здійснюється після того, як подія відбулася. Водночас АПП потенційно корисний як попереджувальний метод. У цьому випадку, АПП може бути використаний для прогнозування можливих подій ще до їх настання.

Класифікація ред.

Замість однієї чітко визначеної методології, аналіз першопричин включає в себе велику кількість різних інструментів, процесів і підходів. Тим не менше, кілька широковідомих окреслених методологій або «шкіл» можна визначити за їх базовими підходами або за областю походження: засновані на безпеці, на виробництві, на збиранні, на процесах, на відмовах, а також системні.

  • Методологія АПП, заснована на безпеці, виникла з області аналізу аварій і безпеки та гігієни праці.
  • Методологія АПП, заснована на виробництві, має коріння в області контролю якості для промислового виробництва.
  • Методологія АПП, заснована на процесах, розширює сферу АПП для включення бізнес-процесів.
  • Методологія АПП, заснована на відмовах, бере свій початок в практиці аналізу відмов, що використовується в техніці і технічному обслуговуванні.
  • Методологія АПП, заснована на системах, стала сплавом з попередніх шкіл, що включає в себе елементи з інших областей, таких як управління змінами, управління ризиками, системний аналіз.

Незважаючи на різні підходи серед різних шкіл аналізу першопричин, їх поєднують деякі загальні принципи. Також можуть бути визначені кілька загальних процесів для виконання аналізу першопричин.

Основні принципи ред.

  1. Основна мета аналізу основних причин полягає в наступному: визначити фактори, що призвели до природи, величини, розташування а також термінів небажаних результатів (наслідків) однієї або декількох подій; щоб визначити, як необхідно змінити поведінку, дії або умови для запобігання повторення подібних шкідливих результатів; а також визначити уроки, які можуть сприяти досягненню кращих наслідків. («Успіх» визначається як майже гарантоване запобігання повторному настанню небажаних подій.)
  2. Щоб бути ефективним, аналіз першопричин має виконуватися систематично, як правило, в рамках розслідування, з висновками і визначенням першопричин, які ідентифіковані і підкріплені документально підтвердженими даними. Для цього, як правило, необхідні зусилля команди спеціалістів.
  3. Може бути більше однієї першопричини події або проблеми, тому складна частина роботи — докладання зусиль, необхідних для визначення усіх першопричин.
  4. Мета виявлення всіх рішень проблеми полягає в запобіганні рецидивів небажаних подій таки чином, щоб обійтись найнижчою ціною та найпростішими рішеннями. Якщо є альтернативи, які однаково ефективні, то кращим є найпростіший і найменш витратний підхід.
  5. Визначення першопричин залежить від того, як визначається проблема чи небажана подія. Змістовне формулювання визначення проблеми і опис подій є корисними і, як правило, необхідними, щоб забезпечити виконання відповідного аналізу.
  6. Один логічний шлях відстеження першопричин полягає у використанні рішень ієрархічної кластеризації добування даних (дата майнінгу) — наприклад, добування даних, заснованого на теорії графів. Першопричина визначається в цьому контексті як «умови, які забезпечили одну або декілька причин». Першопричини можуть бути дедуктивно відсортовані з верхніх груп, у склад яких входять конкретні причини.
  7. Щоб бути ефективним, аналіз повинен встановити послідовність подій у часі для розуміння взаємозв'язку між сприятливими (причинними) чинниками, основною причиною (причинами) і визначеною проблемою або подєю, якій необхідно запобігти.
  8. Аналіз першопричин може допомогти перетворити реакційну культуру (ту, яка реагує на проблеми) на культуру далекоглядності (ту, яка прогнозує вирішує проблеми до їх виникнення або загострення). Ще більш важливо те, що АПП знижує частоту виникнення проблем у середовищі, де використовується цей процес.
  9. Аналіз першопричин як сила змін становить загрозу для багатьох культур і робочих середовищ, оскільки середовище часто зустрічає загрози опором, тому може знадобитись підтримка керівництва щоб досягти ефективності і успіхів у використанні АПП. Наприклад, працівник може остерігатись говорити про проблему через побоювання бути причетним до проблеми в очах колег, навіть якщо проблема спричинена не через нього. В такому разі може знадобитися політика «непокарання» по відношенню до тих, хто ідентифікує проблеми.

Загальний процес ред.

Аналіз першопричин, зокрема кроки 3, 4 і 5, утворює найбільш важливу частину успішних коригувальних дій, спрямовуючи заходи щодо виправлення становища до реальної першопричини проблеми. Знання першопричини пов'язане з метою запобігання, оскільки неможливо визначити дійсно ефективні коригуючі дії щодо визначеної проблеми без знання її першопричин.

  1. Визначте проблему або опишіть події, яким варто запобігти в майбутньому. Включіть якісні та кількісні показники (властивості) небажаних результатів. Зазвичай це включає в себе зазначення природи, величини, місця і термінів подій. У деяких випадках, «зниження ризику повторного виникнення» може бути розумною метою. Наприклад, зниження ризиків майбутніх автомобільних аварій, безумовно, є більш досяжною і доцільною метою, ніж запобігання всім майбутнім автомобільних аваріям.
  2. Зберіть дані і докази, класифікуючи їх по шкалі часу подій до остаточної відмови (кризи). Для кожної поведінки, стану, дії і бездіяльності вкажіть на шкалі часу, що повинно було бути зроблено, якщо це відрізняється від того, що було зроблено.
  3. У моделі ієрархічної кластеризації добування даних використовуйте кластеризацію груп замість класифікації: (а) визначте групи, що показують специфічні причини; (б) визначте їх надгрупи; (с) знайдіть стійкі характеристики групи; (d) експертно перевірте та підтвердіть розподіл.
  4. Запитайте «чому» і виявіть причини, пов'язані з кожним послідовним кроком на шляху до певної проблеми або події. «Чому» розуміється як «Які чинники, що безпосередньо призвели до такого ефекту (події)?».
  5. Класифікуйте причини за двома категоріями: причинні фактори, які мають відношення до послідовності подій; і першопричини, відсутність яких переривала б цю послідовність подій.
  6. Визначте всі інші шкідливі фактори, які мають рівні або більші претензії називатися «першопричинами». Якщо є кілька основних причин, що часто буває, виявте їх якомога чіткіше для подальшого оптимального вибору.
  7. Визначте коригувальну дію (дії), які з високою імовірністю не допустять повторення кожного шкідливого впливу, і пов'язані з цими діями рішення або фактори. Перевірте, що кожна коригувальна дія, у разі якщо її реалізовано заздалегідь до настання подій, скоротить або запобігатиме певним шкідливим наслідкам.
  8. Виявіть рішення, що є ефективними і запобігають повторення з достатнім ступенем вірогідності; знаходяться в межах можливостей контролю; досягають своїх цілей і завдань; і не викликають нових, непередбачених проблем.
  9. Впроваджуйте рекомендовані корекції першопричин.
  10. Забезпечуйте ефективність, спостерігаючи реалізовані рішення в роботі.
  11. Визначте інші можливі корисні методології для вирішення проблем та запобігання їх виникненню.
  12. Виявляйте та усувайте інші приклади кожного шкідливого результату і шкідливих факторів.

Див. також ред.

Примітки ред.

  1. Wilson, Paul F.; Dell, Larry D.; Anderson, Gaylord F. (1993). Root Cause Analysis: A Tool for Total Quality Management. Milwaukee, Wisconsin: ASQ Quality Press. с. 8–17. ISBN 0-87389-163-5. 
  2. Оно, Таїті (1988). Toyota Production System: Beyond Large-Scale Production. Portland, Oregon: Productivity Press. с. 17. ISBN 0-915299-14-3. 
  3. Rasmussen, Jens; Pejtersen, Annelise M.; Goodstein, L.P. (1994). . John Wiley & Sons. ISBN 0471011983. Архів оригіналу за 8 грудня 2019. Процитовано 7 травня 2017. 
  4. . International Crisis Management Association. Архів оригіналу за 27 вересня 2014. Процитовано 1 жовтня 2014. 
Вікіпедія, Українська, Україна, книга, книги, бібліотека, стаття, читати, завантажити, безкоштовно, безкоштовно завантажити, mp3, відео, mp4, 3gp, jpg, jpeg, gif, png, малюнок, музика, пісня, фільм, книга, гра, ігри
Дата публікації:
Analiz pershoprichin APP abo analiz korenevih prichin analiz osnovnih prichin angl Root Cause Analysis ce metod virishennya problemi sho vikoristovuyetsya dlya identifikaciyi osnovnih prichin polomok chi problem 1 Faktor viznanij osnovnoyu prichinoyu u razi jogo usunennya z poslidovnosti problema nespravnist poperedzhaye viniknennya pidsumkovoyi nebazhanoyi podiyi Na protivagu neosnovni faktori mayut vpliv na problemu ale yih usunennya hoch i daye perevagi u pidsumku ne daye garantiyi poperedzhennya viniknennya problemi Zmist 1 Priklad 2 Istoriya 3 Vikoristannya 4 Klasifikaciya 5 Osnovni principi 6 Zagalnij proces 7 Div takozh 8 PrimitkiPriklad red Dlya prikladu uyavit rozsliduvannya shodo verstatu yakij zupinivsya cherez perevantazhennya ta zgoryannya zapobizhnika 2 Rozsliduvannya pokazalo sho mashina bula perevantazhena cherez nedostatno zmashenij pidshipnik Rozsliduvannya bulo prodovzhene i viyavilo sho pompa zmashuvalnogo mehanizmu ne pracyuvala dostatno produktivno sho sprichinilo nestachu zmashuvalnogo materialu Doslidzhennya pompi pokazalo sho vona maye znoshenij shtift Doslidzhennya znoshennya shtiftu pokazalo vidsutnist mehanizmu sho pereshkodzhav bi popadannyu chastok metalu v pompu Cherez sho voni potraplyali u pompu i poshkodzhuvali yiyi Osnovna prichina problemi u tomu sho metalevi chastki mogli poshkodzhuvati sistemu zmashuvannya Usunennya ciyeyi problemi daye zmogu zapobigti viniknennyu lancyuga podalshih problem Porivnyajte ce z doslidzhennyam yake ne viyavilo osnovnoyi problemi zamina zapobizhnika pidshipnika chi zmashuvalnoyi pompi dalo b zmogu vidnoviti robotu mashini na deyakij chas ale pri comu rizik povtornogo viniknennya problemi zalishivsya b doki osnovna prichina ne bula usunena Dlya inshogo prikladu uyavimo dilyanku dorogi na yakij utvorilos dekilka vidchutnih nerivnostej Obstezhennya viyavilo prosidannya dorozhnogo pokrittya Podalshe obstezhennya viyavilo vimivannya gruntu gruntovimi vodami Dali bulo z yasovano sho techiyu gruntovih vod bulo perenapravleno na etapi budivnictva dorogi a zgodom pochalos zvedennya budinku poruch z dorogoyu Z yasuvalos sho pid chas prokladannya inzhenernih merezh dlya budinku bulo poshkodzheno i u podalshomu ne bulo vidnovleno izolyacijni materiali sho obmezhuvali techiyu gruntovih vod Otzhe osnovna prichina u porushenni tehnologij budivnictva vidsutnosti koordinaciyi mizh riznimi budivelnimi brigadami Usunennya pershoprichin v danomu vipadku ne lishe vidnovlennya izolyacijnih materialiv dilyanki dorogi ale i roz yasnyuvalna robota z budivelnikami mozhlivo i vnesennya zmin do poryadku roboti yake dozvolit uniknuti podibnih problem u majbutnomu Prostij zhe shlyah napriklad perekladannya verhnogo sharu asfaltovogo pokrittya na konkretnij problemnij dilyanci dorogi virishiv bi problemu lishe timchasovo Istoriya red Pislya vvedennya analizu Kepnera Trego yakij zastosovuvavsya v duzhe skladnij sferi rozrobki virobnictva i zapusku raket analiz pershoprichin vinik u 1950 h rokah yak oficijne doslidzhennya sho provodilos Nacionalnim upravlinnyam z aeronavtiki i doslidzhennya kosmichnogo prostoru NASA v Spoluchenih Shtatah Novi metodi analizu problem rozroblenih NASA vklyuchali visokorivnevu praktiku ocinki pid nazvoyu MORT Management oversight and risk tree shema upravlinnya naglyadom i derevami riziku 3 4 MORT vidriznyalasya vid APP tim sho podilyala prichini za klasami sho davalo zmogu zvesti yih za klasami prichin u korotkij spisok Voni vklyuchali virobnichu praktiku proceduri upravlinnya vtomu brak chasu i deyaki inshi Napriklad povitryana katastrofa stalasya v rezultati nespriyatlivih pogodnih umov posilenih tiskom chasu problema zi sposterezhennyam pogodnih umov ta vidpovidnih zasterezhen mozhe vkazuvati na problemu upravlinnya abo navchannya nenalezhna uvaga do pogodnih umov mozhe vkazuvati na nepravilnist praktik roboti Oskilki deyaki zahodi metodi mozhut efektivno usunuti korinni prichini problemi analiz pershoprichin ye iteracijnim procesom i instrumentom bezperervnogo vdoskonalennya Vikoristannya red Analiz pershoprichin zastosovuyetsya dlya metodichnogo viyavlennya i usunennya korinnih prichin podij a ne prosto usunennya rezultuyuchih simptomiv Fokusuvannya na korekciyi pershoprichini maye na meti povnistyu zapobigati povtorennyu problem Z inshogo boku RCFA Analiz pershoprichin zboyiv viznaye sho povne zapobigannya recidivu lishe odnim koriguvalnim vtruchannyam ne zavzhdi mozhlive Analiz pershoprichin zazvichaj vikoristovuyetsya yak reaktivnij sposib identifikaciyi prichin podiyi podij viyavlennya problem ta yih virishennya Analiz zdijsnyuyetsya pislya togo yak podiya vidbulasya Vodnochas APP potencijno korisnij yak poperedzhuvalnij metod U comu vipadku APP mozhe buti vikoristanij dlya prognozuvannya mozhlivih podij she do yih nastannya Klasifikaciya red Zamist odniyeyi chitko viznachenoyi metodologiyi analiz pershoprichin vklyuchaye v sebe veliku kilkist riznih instrumentiv procesiv i pidhodiv Tim ne menshe kilka shirokovidomih okreslenih metodologij abo shkil mozhna viznachiti za yih bazovimi pidhodami abo za oblastyu pohodzhennya zasnovani na bezpeci na virobnictvi na zbiranni na procesah na vidmovah a takozh sistemni Metodologiya APP zasnovana na bezpeci vinikla z oblasti analizu avarij i bezpeki ta gigiyeni praci Metodologiya APP zasnovana na virobnictvi maye korinnya v oblasti kontrolyu yakosti dlya promislovogo virobnictva Metodologiya APP zasnovana na procesah rozshiryuye sferu APP dlya vklyuchennya biznes procesiv Metodologiya APP zasnovana na vidmovah bere svij pochatok v praktici analizu vidmov sho vikoristovuyetsya v tehnici i tehnichnomu obslugovuvanni Metodologiya APP zasnovana na sistemah stala splavom z poperednih shkil sho vklyuchaye v sebe elementi z inshih oblastej takih yak upravlinnya zminami upravlinnya rizikami sistemnij analiz Nezvazhayuchi na rizni pidhodi sered riznih shkil analizu pershoprichin yih poyednuyut deyaki zagalni principi Takozh mozhut buti viznacheni kilka zagalnih procesiv dlya vikonannya analizu pershoprichin Osnovni principi red Osnovna meta analizu osnovnih prichin polyagaye v nastupnomu viznachiti faktori sho prizveli do prirodi velichini roztashuvannya a takozh terminiv nebazhanih rezultativ naslidkiv odniyeyi abo dekilkoh podij shob viznachiti yak neobhidno zminiti povedinku diyi abo umovi dlya zapobigannya povtorennya podibnih shkidlivih rezultativ a takozh viznachiti uroki yaki mozhut spriyati dosyagnennyu krashih naslidkiv Uspih viznachayetsya yak majzhe garantovane zapobigannya povtornomu nastannyu nebazhanih podij Shob buti efektivnim analiz pershoprichin maye vikonuvatisya sistematichno yak pravilo v ramkah rozsliduvannya z visnovkami i viznachennyam pershoprichin yaki identifikovani i pidkripleni dokumentalno pidtverdzhenimi danimi Dlya cogo yak pravilo neobhidni zusillya komandi specialistiv Mozhe buti bilshe odniyeyi pershoprichini podiyi abo problemi tomu skladna chastina roboti dokladannya zusil neobhidnih dlya viznachennya usih pershoprichin Meta viyavlennya vsih rishen problemi polyagaye v zapobiganni recidiviv nebazhanih podij taki chinom shob obijtis najnizhchoyu cinoyu ta najprostishimi rishennyami Yaksho ye alternativi yaki odnakovo efektivni to krashim ye najprostishij i najmensh vitratnij pidhid Viznachennya pershoprichin zalezhit vid togo yak viznachayetsya problema chi nebazhana podiya Zmistovne formulyuvannya viznachennya problemi i opis podij ye korisnimi i yak pravilo neobhidnimi shob zabezpechiti vikonannya vidpovidnogo analizu Odin logichnij shlyah vidstezhennya pershoprichin polyagaye u vikoristanni rishen iyerarhichnoyi klasterizaciyi dobuvannya danih data majningu napriklad dobuvannya danih zasnovanogo na teoriyi grafiv Pershoprichina viznachayetsya v comu konteksti yak umovi yaki zabezpechili odnu abo dekilka prichin Pershoprichini mozhut buti deduktivno vidsortovani z verhnih grup u sklad yakih vhodyat konkretni prichini Shob buti efektivnim analiz povinen vstanoviti poslidovnist podij u chasi dlya rozuminnya vzayemozv yazku mizh spriyatlivimi prichinnimi chinnikami osnovnoyu prichinoyu prichinami i viznachenoyu problemoyu abo podyeyu yakij neobhidno zapobigti Analiz pershoprichin mozhe dopomogti peretvoriti reakcijnu kulturu tu yaka reaguye na problemi na kulturu dalekoglyadnosti tu yaka prognozuye virishuye problemi do yih viniknennya abo zagostrennya She bilsh vazhlivo te sho APP znizhuye chastotu viniknennya problem u seredovishi de vikoristovuyetsya cej proces Analiz pershoprichin yak sila zmin stanovit zagrozu dlya bagatoh kultur i robochih seredovish oskilki seredovishe chasto zustrichaye zagrozi oporom tomu mozhe znadobitis pidtrimka kerivnictva shob dosyagti efektivnosti i uspihiv u vikoristanni APP Napriklad pracivnik mozhe osterigatis govoriti pro problemu cherez poboyuvannya buti prichetnim do problemi v ochah koleg navit yaksho problema sprichinena ne cherez nogo V takomu razi mozhe znadobitisya politika nepokarannya po vidnoshennyu do tih hto identifikuye problemi Zagalnij proces red Analiz pershoprichin zokrema kroki 3 4 i 5 utvoryuye najbilsh vazhlivu chastinu uspishnih koriguvalnih dij spryamovuyuchi zahodi shodo vipravlennya stanovisha do realnoyi pershoprichini problemi Znannya pershoprichini pov yazane z metoyu zapobigannya oskilki nemozhlivo viznachiti dijsno efektivni koriguyuchi diyi shodo viznachenoyi problemi bez znannya yiyi pershoprichin Viznachte problemu abo opishit podiyi yakim varto zapobigti v majbutnomu Vklyuchit yakisni ta kilkisni pokazniki vlastivosti nebazhanih rezultativ Zazvichaj ce vklyuchaye v sebe zaznachennya prirodi velichini miscya i terminiv podij U deyakih vipadkah znizhennya riziku povtornogo viniknennya mozhe buti rozumnoyu metoyu Napriklad znizhennya rizikiv majbutnih avtomobilnih avarij bezumovno ye bilsh dosyazhnoyu i docilnoyu metoyu nizh zapobigannya vsim majbutnim avtomobilnih avariyam Zberit dani i dokazi klasifikuyuchi yih po shkali chasu podij do ostatochnoyi vidmovi krizi Dlya kozhnoyi povedinki stanu diyi i bezdiyalnosti vkazhit na shkali chasu sho povinno bulo buti zrobleno yaksho ce vidriznyayetsya vid togo sho bulo zrobleno U modeli iyerarhichnoyi klasterizaciyi dobuvannya danih vikoristovujte klasterizaciyu grup zamist klasifikaciyi a viznachte grupi sho pokazuyut specifichni prichini b viznachte yih nadgrupi s znajdit stijki harakteristiki grupi d ekspertno perevirte ta pidtverdit rozpodil Zapitajte chomu i viyavit prichini pov yazani z kozhnim poslidovnim krokom na shlyahu do pevnoyi problemi abo podiyi Chomu rozumiyetsya yak Yaki chinniki sho bezposeredno prizveli do takogo efektu podiyi Klasifikujte prichini za dvoma kategoriyami prichinni faktori yaki mayut vidnoshennya do poslidovnosti podij i pershoprichini vidsutnist yakih pererivala b cyu poslidovnist podij Viznachte vsi inshi shkidlivi faktori yaki mayut rivni abo bilshi pretenziyi nazivatisya pershoprichinami Yaksho ye kilka osnovnih prichin sho chasto buvaye viyavte yih yakomoga chitkishe dlya podalshogo optimalnogo viboru Viznachte koriguvalnu diyu diyi yaki z visokoyu imovirnistyu ne dopustyat povtorennya kozhnogo shkidlivogo vplivu i pov yazani z cimi diyami rishennya abo faktori Perevirte sho kozhna koriguvalna diya u razi yaksho yiyi realizovano zazdalegid do nastannya podij skorotit abo zapobigatime pevnim shkidlivim naslidkam Viyavit rishennya sho ye efektivnimi i zapobigayut povtorennya z dostatnim stupenem virogidnosti znahodyatsya v mezhah mozhlivostej kontrolyu dosyagayut svoyih cilej i zavdan i ne viklikayut novih neperedbachenih problem Vprovadzhujte rekomendovani korekciyi pershoprichin Zabezpechujte efektivnist sposterigayuchi realizovani rishennya v roboti Viznachte inshi mozhlivi korisni metodologiyi dlya virishennya problem ta zapobigannya yih viniknennyu Viyavlyajte ta usuvajte inshi prikladi kozhnogo shkidlivogo rezultatu i shkidlivih faktoriv Div takozh red Faktornij analiz Regresijnij analiz Zagalna linijna model Analiz dereva vidmovPrimitki red Wilson Paul F Dell Larry D Anderson Gaylord F 1993 Root Cause Analysis A Tool for Total Quality Management Milwaukee Wisconsin ASQ Quality Press s 8 17 ISBN 0 87389 163 5 Ono Tayiti 1988 Toyota Production System Beyond Large Scale Production Portland Oregon Productivity Press s 17 ISBN 0 915299 14 3 Rasmussen Jens Pejtersen Annelise M Goodstein L P 1994 Cognitive Systems Engineering John Wiley amp Sons ISBN 0471011983 Arhiv originalu za 8 grudnya 2019 Procitovano 7 travnya 2017 The Management Oversight and Risk Tree MORT International Crisis Management Association Arhiv originalu za 27 veresnya 2014 Procitovano 1 zhovtnya 2014 Otrimano z https uk wikipedia org w index php title Analiz pershoprichin amp oldid 37499514